新濠天地娱乐注册特种作业操作证核发申请表

文章来源: 发布时间:新濠天地娱乐注册09月18日 点击数:

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新濠天地娱乐注册特种作业操作证核发申请表

委托培训单位办证 □ 个人办证 □               填表时间:           

 

姓 名

 

性 别

 

照片

 

出生年月

 

身份证号

   

 

文化程度

 

身体状况

 

 

单位全称

 

单位电话

 

 

个人手机

(必填)

 

个人电话

 

 

通讯地址

 

邮编

 

 

操作资格

认定种类

申请作业类别

 

 

申请作业项目

 

 

复审□

换证□

申请作业类别

 

 

申请作业项目

 

 

初次领证日期

 

上次复审日期

 

 

证书编号

 

原发证机关

 

 

从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。

 

 

本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实,

并经社区或县级以上医疗机构体检健康合格。                    签 字:

                                                        日 期:        

 

                     以下内容在考试合格后由培训单位填写                                              

 

学时证明

 

国家系统培训班级名称

 

 

市安宣中心报考办理号

 

 

安全培训日期

 

 

 

培训方式

 

 

 

实修学时

 

 

 

考试成绩

(注:已对学历证明、身份证复核并确定无误 )            

理论成绩:           

实操成绩:      

 

培训单位:(盖章)

       

 

受理单位核查意见

经办人意见:

 

审核人意见:

 

审批人意见:

请选择证书送达方式(请在○上打“√”)

 

○自取

 

○邮寄

邮寄地址: _____________________________________ 邮政编码:____________­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­

 

收件人:______________ 联系方式:_________________________

 

                             
: 自受理之日起20个工作日出证。